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Sécurité Sociale versus Assurance Maladie
« Dégraissons le Brontosaure »
première partie

Catégorie société
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Sécurité Sociale versus Assurance Maladie

« Dégraissons le Brontosaure »

L’aiguillon le 1er Décembre 2005

Introduction

S’il est un sujet qui ne laisse personne indifférent, c’est bien celui-ci. Manipulé comme une patate chaude par nos dirigeants, ce monument français mis en place sous une forme cohérente après la deuxième guerre mondiale, a permis à l’exception française de trouver son expression la plus emblématique. Nous avons tous un attachement à ce système de santé idéal et nous assistons, penauds, à sa remise en cause justifiée soi-disant par notre incivisme.

Victime muette de tous les acharnements politiques, notre sécurité sociale ploie sous les amendements, lois et pansements de toute sorte. Bien peu de Français, moi le premier, connaissent exactement son fonctionnement et sont capables de suivre ses mutations.

La sécurité sociale étant une véritable hydre (accidents, retraites, santé, allocations familiales,...), je ne m’occuperai dans le présent document, que de la partie assurance santé et de plus, en excluant généralement, la partie accidents du travail.

Ce document a pour but d’essayer de clarifier ce point, mais surtout de distinguer le mal qui ronge notre système de santé.

I - Historique de la sécu

I.1 Les prémices ...

La loi du 15 juillet 1893 institue ainsi l’assistance médicale gratuite.

Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l’aide sociale, droit à appréciation subjective et spécialisée, n’ont bénéficié qu’à une frange limitée de la population. Aussi, dès le début du XXème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l’assurance obligatoire de certains risques sociaux.

. En matière d’accidents du travail, la loi du 9 avril 1898 reconnaît la responsabilité sans faute de l’employeur qui peut s’assurer pour y faire face.
. En matière d’assurance vieillesse, la loi du 5 avril 1910, dont l’application a été limitée, institue un régime d’assurance obligatoire pour les salariés du commerce et de l’industrie.
. Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 instituent pour les salariés titulaires d’un contrat de travail une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès et la loi du 30 avril 1928 un régime spécial pour les agriculteurs.

La loi du 11 mars 1932 prévoit des allocations couvrant les charges familiales financées par des versements patronaux. A la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d’un système de protection complet mais fragile qui sera profondément renouvelé après les hostilités.

I.2 Après-Guerre, les pièces sont en place

En 1945, les bâtisseurs du système français de sécurité sociale poursuivent un triple objectif : unité de la sécurité sociale, généralisation quant aux personnes, extension des risques couverts sous la double influence du rapport BEVERIDGE de 1942 et du système BISMARCKIEN.

L’ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, l’unité administrative ne sera cependant pas réalisée et ne l’est toujours pas.

Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole. Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s’intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre " transitoire " qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs etc..).

L’ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité sociale.

La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population mais les professions non salariées non agricoles s’y opposeront.

I.3 Et depuis

Les évolutions démographiques et le développement du salariat ont conduit à la suppression de petites caisses et à l’introduction d’un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants, le rapport démographique cotisants/inactifs étant défavorable aux petits régimes qui perdent leurs actifs au profit du régime général. Les différences de prestations et de cotisations entre les différents régimes s’estompent rapidement.

La généralisation de la couverture à toute la population a été poursuivie selon les étapes suivantes :

. Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraire complémentaire des cadres

. Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires

. Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d’assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales).

. Loi du 10 juillet 1952 : création d’un régime d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA)

. Loi du 25 janvier 1961 : création d’un régime d’assurance maladie obligatoire des exploitants agricoles, avec libre choix de l’assureur

. Loi du 12 juillet 1966 : création du régime autonome d’assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM

. Loi du 22 décembre 1966 : création d’un régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail , maladies professionnelles et accidents de la vie privée, avec libre choix de l’assureur

. Loi du 25 octobre 1972 : institutionnalisation de la protection des salariés agricoles contre les accidents du travail

. Loi du 4 juillet 1975 : généralisation à l’ensemble de la population active de l’assurance vieillesse obligatoire

. Loi du 2 janvier 1978 : institution d’un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et de l’assurance personnelle pour la population " résiduelle "

. Loi du 28 juillet 1999 : institution d’une couverture maladie universelle : protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire pour les plus démunis

Le régime général de sécurité sociale a fait l’objet de plusieurs réorganisations par l’ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et l’ACOSS.

I.4 Plus récemment

la loi du 17 décembre 1982 et l’ordonnance du 24 avril 1996 instituant notamment des conseils de surveillance auprès des caisses nationales et des unions régionales de caisses d’assurance maladie.

Le financement de la sécurité sociale s’est aussi modifié depuis 1945. Bien que les cotisations assises sur la masse salariale représentent encore la principale ressource des régimes, la part des autres recettes : taxes fiscales, contribution sociale généralisée (CSG) assise sur l’ensemble des revenus d’activité, de remplacement et du patrimoine instituée par la loi du 22 juillet 1993, contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) instituée par l’ordonnance du 24 janvier 1996 croît rapidement.

Le système français de sécurité sociale se caractérise donc aujourd’hui par une protection contre les risques sociaux généralisée à l’ensemble de la population mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.

II - Bien comprendre le fonctionnement de l’assurance maladie

II.1 Sa structure

Figure 1 : Fonctionnement du régime général

Comme vous le voyez sur la figure, il s’agit d’un montage imposant entre différentes caisses qui s’occupe respectivement de différents cadres de notre vie courante concernant les impondérables de notre vie sociale.

Ce qui va nous intéresser dans ce document, concernant la maladie (non professionnelle) :

  • CNAMTS
      • ----------->CPAM
      • ----------->CGSS

II.2 Son rôle

II.2.a Ce qu’elle rembourse ...

L’assurance maladie prend en charge : Les frais de médecine générale et spéciale, Les frais de soins et de prothèses dentaires, Les frais pharmaceutiques et d’appareillage, Les frais d’analyses et d’examens de laboratoire, Les frais d’hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, Les frais d’examen prénuptial, Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté, Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique, Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle, Les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport.

En cas d’arrêt maladie, l’assurance maladie octroie, quand la législation le prévoit, des indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail. L’indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base et est majorée en fonction du nombre d’enfants à charge.

Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu’ils existent les risques : . Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d’indemnité journalière pendant le congé de maternité . Invalidité : octroi d’une pension lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées. . Décès : paiement d’un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l’assuré

II.2.b Uniquement pour les personnes respectant ...

L’assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée. . Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu’il ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale, . Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu’à 20 ans maximum. . Toute personne à la charge effective et permanente de l’assuré ne bénéficiant pas d’un régime de protection sociale.

Pour ceux qui ne remplissent pas ces conditions, depuis le 1er janvier 2000, la CMU existe

II.2.c CMU : Couverture Maladie Universelle

Pour toute personne résidant en France depuis au moins 3 mois en situation régulière :
. Un droit immédiat à l’assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ;
. Un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d’avance des frais (" tiers-payant ").

Seuls les assurés dont les revenus fiscaux dépassent un seuil , paieront une cotisation, calculée sur les revenus excédant ce seuil. Dans le second volet , la création d’une couverture complémentaire gratuite, au titre de la solidarité nationale, s’ajoute à la prise en charge des soins par l’assurance maladie. Cette réforme touche les 10 % les plus défavorisés de la population, répondant à des critères de ressources et de résidence.

II.3 Ses budgets ou plutôt ses fonds

Quels sont les prélèvements sur les salaires qui sont affectés à l’Assurance Maladie ?

II.3.a Secteur Privé

Dans le secteur privé, les prélèvements sur les salaires qui sont affectés à l’Assurance Maladie sont la CSG et la cotisation d’assurance maladie :

CSG4,98% (5.25% sur 95% du salaire brut)
Cotisation d’assurance maladie - part salariale0,75%
Cotisation d’assurance maladie - part employeur 12,8 %
Total18,53%

A noter :
-  il s’agit ici de la part de CSG affectée à l’Assurance Maladie, une autre part de la CSG étant affectée au Fonds de solidarité vieillesse (FSV), à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et au Fonds de financement de l’allocation personnalisée à l’autonomie (FFAPA) ;

-  ces prélèvements sont tous calculés sur le salaire brut, non plafonné : le taux est donc le même quel que soit le montant du salaire (le déplafonnement des salaires date de 1984).

II.3.b Secteur Public

Les prélèvements sociaux sur les traitements des fonctionnaires diffèrent des prélèvements sur les salaires dans le secteur privé sur les 3 points suivants :
-  les primes sont exonérées de cotisations (mais pas de CSG) ;
-  le taux de la cotisation d’assurance maladie pour la part employeur est de 9,70 % (fonctionnaires de l’Etat) et de 11,50 % (fonctionnaires des hôpitaux et des collectivités locales) ;
-  il n’y a pas de cotisation salariale d’assurance maladie. Les différences de taux de cotisation correspondent à l’absence d’indemnités journalières versées par l’Assurance Maladie : en cas d’arrêt de travail, l’employeur prend en charge tout seul le maintien du traitement.

II.3.c Autres prélèvements sur revenus

Les prélèvements sur les salaires constituent l’essentiel des ressources de l’Assurance Maladie. Il existe cependant des prélèvements sur d’autres types de revenus : une cotisation maladie est prélevée sur les préretraites et sur les retraites complémentaires ; la CSG est prélevée également sur :
-  les revenus de remplacement (pensions de retraite et d’invalidité, allocations de préretraite et de chômage, indemnité journalières) à un taux réduit et sauf cas d’exonérations ;
-  la plupart des revenus des capitaux (au taux normal) ;
-  les produits des jeux (au taux normal). Sur 100 euros de recette de la CGS :
-  73,8 euros sont prélevés sur les revenus d’activité (salaires pour l’essentiel et revenus des professions indépendantes) ;
-  14,5 euros sont prélevés sur les revenus de remplacement (pensions de retraite et d’invalidité, allocations de préretraite et de chômage, indemnités journalières) ;
-  16,5 euros sur les revenus des capitaux ;
-  1,2 euro sur les produits des jeux.

II.3.d Autres fonds

Les autres recettes de l’Assurance Maladie représentent 2,2 milliards d’euros en 2003, soit moins de 2 % du total des recettes. Il s’agit essentiellement d’une partie des taxes sur les alcools et le tabac (le reste des recettes de ces taxes va au budget de l’Etat et au Fonds de solidarité vieillesse) et des taxes sur les laboratoires et grossistes en pharmacie.

II.4 Sa structure interne

La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) assure le pilotage du réseau des organismes et définit les orientations stratégiques de l’Assurance Maladie. Pour conduire ses missions, elle s’appuie sur :
. 128 Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine,
. 4 Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer,
. 16 Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM),
. 22 Unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM),
. 3 Unions de gestion des établissements de caisses d’assurance maladie (UGECAM).

II.5 - Les mutuelles santé (hors sécurité sociale)

La Sécurité sociale ne rembourse pas tous les soins mais environ 75 % des dépenses de santé (53% en médecine de ville). Pour faire face à ce qui reste à leur charge, la grande majorité des Français (90 %) bénéficie d’une complémentaire santé, soit à titre individuel, soit dans le cadre d’un contrat d’entreprise, ou encore grâce à la CMU complémentaire. Bénéficier d’une complémentaire santé est de plus en plus indispensable pour accéder aux soins dont vous avez besoin, notamment pour ceux qui sont peu remboursés par la sécurité sociale.

Garanties individuelles ou collectives
Il est prudent de prévoir une couverture complémentaire santé adaptée à vos besoins. Les garanties offertes par une mutuelle couvrent la plupart des frais médicaux, dont l’optique et le dentaire ainsi que les frais d’hospitalisation. La complémentaire santé individuelle est souscrite à titre privé pour une personne, et si elle le souhaite pour sa famille (conjoint, enfants...). Si vous avez une activité salariée, votre entreprise peut contracter un contrat collectif avec une mutuelle au bénéfice de ses salariés. La complémentaire santé collective présente des avantages : la prise en charge d’une partie des cotisations, et même des avantages fiscaux si le contrat collectif est obligatoire. Renseignez-vous auprès de votre entreprise.

Fonctionnement
Les vraies mutuelles santé, régies par le Code de la Mutualité, se distinguent fondamentalement des sociétés commerciales d’assurance par quatre grands principes inscrits dans le Code de la Mutualité :
. Les mutuelles sont des sociétés de personnes et non de capitaux. Elles n’ont pas d’actionnaires à rémunérer et leurs représentants sont élus par des adhérents.
. Les mutuelles n’ont pas vocation à gérer des profits. Organismes à but non lucratif, elles investissent leurs éventuelles excédents au service des adhérents.
. Les mutuelles ont l’ambition de faire vivre un système de prévoyance, d’entraide et de solidarité favorisant l’accès à des soins de qualité pour tous les adhérents.
. Les mutuelles combattent l’exclusion et la discrimination. Elles ne sélectionnent pas leurs adhérents. Chacun est assuré d’une égalité de traitement et peut compter, tout au long de sa vie, sur une bonne couverture santé. Jamais une mutuelle n’exclut un adhérent, au prétexte de son âge, de l’évolution de son état de santé ou de son niveau de revenu.

Réalité et devenir
Oui tout cela est bien joli et c’est effectivement leur rôle initial mais pensez-vous réellement que cela va durer. La Commission de Bruxelles entend imposer aux Mutuelles les mêmes critères financiers qu’aux Compagnies d’assurances, soutenues, elles, par les Banques. On mesure à la fois mieux le péril qui menace notre système social...et l’origine de ce péril, car les politiques engagées en France sont conduites, à l’identique, dans tous les autres pays européens dotés de systèmes plus ou moins semblables au nôtre.

- lire la Deuxième partie

Les titres de la deuxième partie

III Constatations et questionnements
IV Les causes : ce que nous disent nos gouvernements
V Les causes : ce que ne nous disent pas nos gouvernements
VI Le scandale



Publié le 5 décembre 2005  par Laiguillon


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